Logo Universiteit Utrecht

Universitair Dierenziekenhuis

Aanmeldformulier ELECTRODE

Hartelijk dank voor uw interesse in deelname aan ELECTRODE. Met ELECTRODE onderzoeken we de erfelijke hartspierziekte DCM (dilaterende cardiomyopathie), die heel veel voorkomt bij Dobermanns. We willen de screeningstechnieken voor DCM verbeteren, zodat in de toekomst eerder herkend kan worden of een hond de ziekte heeft. Met uw deelname levert u een belangrijke bijdrage aan de gezondheid van het ras.

Met dit formulier willen wij graag alvast enkele gegevens over de gezondheid van uw hond verzamelen. Hiermee kunnen we een inschatting maken of uw hond kan deelnemen aan ELECTRODE. Ook vragen wij naar enkele persoonlijke gegevens van u, zodat wij contact met u kunnen opnemen. Wilt u liever eerst contact met ons voordat u zich aanmeldt, dan kunt u mailen naar electrode@uu.nl.

Aanmeldformulier ELECTRODE: hartspierziekte DCM bij de Dobermann

Gegevens eigenaar

Zijn er dagen waarop u zeker niet naar onze kliniek in Utrecht kunt komen?

Gegevens hond

Geslacht

Gezondheid van uw hond

Heeft uw hond de diagnose DCM?
Heeft uw hond weleens een hartscreening gehad?
Is er bij uw hond weleens een DNA-test gedaan?
Heeft uw hond klinische verschijnselen passend bij DCM?

Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Wij nemen binnenkort telefonisch contact met u op. Mocht u in de tussentijd vragen hebben, dan kunt u deze mailen naar electrode@uu.nl.