Waaruit bestaat de overdracht van de patiënt?

Wanneer u contact opneemt met de landelijke oogspoeddienst vragen wij u een overdracht te geven van de patiënt, bestaande uit:

• Het signalement van de patiënt;
• De recente klinische bevindingen;
• Uw waarschijnlijkheidsdiagnose;
• De ingestelde therapie;
• De relevante voorgeschiedenis.

Met behulp van deze overdracht kan een inschatting gemaakt worden van de spoedeisendheid van het probleem en de benodigde onderzoeken en behandelingen.

Aanvullend kan een prijsindicatie gegeven worden. Het is aan te bevelen om te bellen wanneer de patiënteigenaar nog in uw praktijk is, zodat er vlot geschakeld kan worden indien nodig.

Wat kunt u nog meer doen?

• Maak alvast een foto van het oog, bij sommige collega’s is het mogelijk de foto te sturen via e-mail of Whatsapp en kan deze het probleem verduidelijken.
• Houd de patiënt nuchter (ook geen koekjes!).
• Indien de specialist Oogheelkunde het nodig acht om de patiënt dezelfde dag te zien kan de patiënteigenaar met de patiënt naar de kliniek komen. Let op: dit dus uitsluitend na akkoord van de Specialist in Veterinaire Oogheelkunde.

Bij het vermoeden op een netvliesloslating is het belangrijk om fundoscopisch onderzoek uit te kunnen voeren. Indien dit niet mogelijk is in uw praktijk is verwijzing naar een oogspecialist op korte termijn geadviseerd. Dit omdat kans op herstel van de visus sterk afneemt naarmate de netvliesloslating langer dan 2 weken aanwezig is.

Verschijnselen

• Mydriasis.
• Aanwezige pupilreflex en verblindingsreflex, in de acute fase.
• Afwezige dreigreactie.
• Fundoscopisch onderzoek: hyporeflectie van het tapetum lucidum, onscherpe ‘plooien’; soms juist (bij volledige loslating en losscheuren van het netvlies bij de ora ciliaris retinae) sterke hyperreflectie van het tapetum lucidum. Eventueel sub-/intra-/preretinale bloedingen (vooral bij systemische arteriële hypertensie en chorioretinitis).
• Kat: systemische bloeddruk bepaling.

Diagnostiek

• Controleer ook het andere oog.
• Bloeddrukmeting (in elk geval bij beiderzijdse ablatio retinae) en, bij systemische arteriële hypertensie, onderzoek naar een onderliggende oorzaak.
• Bij verschijnselen van uveitis posterior / panuveitis: voer een algemeen lichamelijk onderzoek uit (en verder lichamelijk onderzoek afhankelijk van de bevindingen) en doe aanvullend onderzoek naar een onderliggende oorzaak.

Behandeling

Hangt sterk af van de oorzaak (en de eventuele onderliggende oorzaak daarvan) van de ablatio retinae.

Een acute verhoging van de oogdruk. Dit kan primair of secundair zijn. Beoordeling van de drainagehoek middels gonioscopie is belangrijk omdat afwijkingen hierin een verhoogd risico op ontwikkeling van glaucoom in het contralaterale oog kunnen geven.

Verschijnselen

• Episclerale vaatinjectie.
• Diffuus cornea-oedeem.
• Mydriasis (lichtstijf) (NB bij glaucoom secundair aan uveitis anterior kan ook juist sprake zijn van miosis en/of dyscorie en/of iris bombé).
• Tonometrie is noodzakelijk om een definitieve diagnose te stellen. Indien u in de praktijk géén veterinaire tonometer heeft neem dezelfde dag contact op met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen;
  • Intra-oculaire drukken boven de 40 mmHg zijn spoedgevallen: binnen 24-72 uur kan de visus blijvend verloren zijn.
• Indien op het moment van aanbieden sprake is van buphthalmos is de prognose voor de visus infaust en is dit daarnaast een teken dat de oogdruk al langdurig te hoog is geweest. De spoedeisendheid voor een verwijzing voor dit oog neemt daardoor af. Het is echter belangrijk om te realiseren dat dit veelal een zeer pijnlijke situatie is, en dat het contralaterale oog ook in gevaar kan zijn.
• Let ook op verschijnselen van mogelijke oorzaken van glaucoom: uveitis, lensluxatie, intraoculaire neoplasie, etc.

Tips voor het correct uitvoeren van een oogdrukmeting

• Geen druk op de hals!
  • Bij het hanteren van dieren hand/vingers onder de kin, niet rond de nek
  • Halsband af.
• Geen druk op het oog zelf:
  • De oogleden zo min mogelijk opensperren gedurende de meting
  • Bij gebruik van de TonoPen, na topicaal anestheticum; geen overmatige druk op het hoornvlies, uiteinde hoeft enkel (loodrecht) contact te maken met het hoornvliesoppervlak.
• Houding patiënt; zittend of in borstbuikligging, de kop en hals indien mogelijk ontspannen (niet richting de schouders getrokken).
• Stress, blepharospasme of druk op het oog (retrobulbair/perioculair proces) kan de druk matig doen stijgen (dit zal doorgaans geen druk boven de 40mmHg veroorzaken).
• Bij sterk verlittekende cornea’s, zeer dens corneaoedeem, bloedvatingroei etc. is voorzichtigheid geboden bij interpretatie van de meetwaarde, deze kan zowel fout-verhoogd als fout-verlaagd zijn. Metingen moeten in overeenstemming zijn met overige verschijnselen.

Behandeling algemeen

Verminderen van de kamerwaterproductie

• Topicale koolzuuranhydraseremmer
  • Brinzolamide 1% oogdruppels 3dd, of:
  • Dorzolamide 2% oogdruppels 3dd
  • NB Kan leiden tot hypokalemie en/of metabole acidose, waarschuw de eigenaar direct contact met de praktijk op te nemen bij verschijnselen van spierzwakte, sneller/afwijkend ademen, braken of algemeen ziekzijn
• Topicale betablokker
  • Timolol 0,5% oogdruppels 2dd
  • NB Kan leiden tot bronchoconstrictie en/of bradycardie. Niet voorschrijven bij feline asthma of aandoeningen waarbij bradycardie risicovol is.

Verhogen van de afvoer

• Topicaal prostaglandine-analoog.
• Latanoprost 50 ug/ml oogdruppels 2dd. NB Niet voorschrijven voor katten, bij uveitis, of bij lensluxatie naar anterior
• Onttrekken van vocht (volume) aan de oogbol:
  • Mannitol 0.5-2kg/kg IV in 20-30 minuten (NB Niet bij hart- en/of nierpatiënten)
  • Glycerol 85% orale suspensie (NB alleen voor de eerste 5 dagen; niet voorschrijven bij suikerziekte, of bij uveitis) 3dd 0,5ml/kg PO, eerste uur na toediening niet laten drinken. NB honden kunnen hier soms van braken.

NB Vermijd topicaal atropine, dit kan de oogboldruk doen verhogen.

Bij dieren met een halsband: adviseer borsttuig.

Opvolging

De volgende dag controle van de tensie en de medicatie indien nodig aanpassen, of hiervoor (en voor een onderzoek naar de oorzaak van het glaucoom) verwijzen naar een veterinair specialist Veterinaire Oogheelkunde.

Indien het niet mogelijk blijkt om de oogdruk voldoende te verlagen, treedt al binnen enkele dagen irreversibele schade op aan o.a. de oogzenuw. Dan is enucleatio bulbi et conjunctivae aangewezen. Adviseer de patiënteigenaar om de oogbol op te sturen voor pathologisch onderzoek. Dit om de drainagehoek te laten beoordelen, zodat indien nodig preventief medicatie voor het contralaterale oog gestart kan worden.

Behandeling primair glaucoom

• Latanoprost 50 ug/ml oogdruppels 2dd.
• Brinzolamide 1% of dorzolamide 2% oogdruppels 3dd.
• Timolol 0,5% oogdruppels 2dd.

Mannitol IV totdat de oogdruk is genormaliseerd of Glycerol 85% orale suspensie PO gedurende maximaal 5 dagen.

Behandeling secundair glaucoom als gevolg van uveitis anterior

• Brinzolamide 1% of dorzolamide 2% oogdruppels 3dd.
• Timolol 0,5% oogdruppels 2dd (NB niet bij kat, veroorzaakt miosis).
• Uveitisbehandeling.

Behandeling secundair glaucoom als gevolg van lensluxatie naar anterior

• Brinzolamide 1% of dorzolamide 2% oogdruppels 3dd
• In geval van miosis: eenmalig tropicamide om de pupil te openen (dit bevordert kamerwater doorstroming langs pupil, bij een lensluxatie naar anterior met een verhoogde intra-oculaire druk is dit vaak ten gevolge van ‘pupillary block’ de lens blokkeert de pupilopening. NB! Dit is enkel het geval bij een lensluxatie naar anterior, bij andere oorzaken van glaucoom is het gecontraïndiceerd om pupilverwijdende oogdruppels toe te dienen)

Controle van de oogdruk circa 30-60 minuten na toediening van medicatie; geeft een eerste indruk van de reactie op de medicatie. In geval van primair glaucoom kan de latanoprost nogmaals herhaald worden na 30 minuten indien de druk nog niet voldoende is gedaald.

In afwachting van contact met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen kan bovenstaande medicamenteuze therapie ingesteld worden.

Hierbij is een zure of basische stof in het oog gekomen. Een zure stof leidt tot precipitatie van eiwitten en tot oppervlakkige cornealaesies. Een basische stof leidt tot saponificatie en collageendenaturatie, waardoor er diepe cornealaesies ontstaan.

Verschijnselen

De volgende klinische verschijnselen zijn typerend voor een chemische veretsing van het oog:

• Depigmentatie van de ooglidrand en/of conjunctiva.
• Gezwollen en hyperemische conjunctiva, eventueel met bloederige defecten.
• Uitgebreid cornea-oedeem.

Diagnostiek

Voer voor het instellen van behandeling een fluoresceïnekleuring uit, het resultaat van deze kleuring is belangrijk voor de in te stellen nazorg. Eventueel kan de pH van het traanvocht worden gemeten.

Behandeling

• Laat de eigenaar, als deze telefonisch contact opneemt over het probleem, direct het oog van de patiënt spoelen met lauw kraanwater. Laat hen daarna naar de praktijk komen.
• Bepaal de pH van het vocht in de conjunctivaalzak middels een pH strip. Hiervoor kunt u bijvoorbeeld de pH strip gebruiken die voor urineonderzoek wordt gebruikt.
• Dien een topicaal anestheticum toe.
• Spoel het oog totdat de pH neutraal is. Doe dit met steriele 0,9% NaCl-oplossing bij een lage pH (zure veretsing); spoel met kraanwater bij een hoge pH (basische veretsing).
• Controleer de conjunctivaalzak op restanten van de chemische stof.
• Bepaal middels een fluoresceïnekleuring of er een corneadefect is, en indien aanwezig, hoe diep dit defect is.

Nazorg

Bij een fluoresceïne-positief defect

• Voor diepe corneadefecten kan chirurgische stabilisatie nodig zijn. Neem hiervoor dezelfde dag contact op met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen.
• Bij oppervlakkige defecten:
  • Topicaal eerstekeus antibioticum oogdruppel 6dd.
  • Topicaal cycloplegicum: atropine oogdruppel 1-2dd.
  • Topicale collagenaseremmer(s): Acetylcysteïne 10% oogdruppels, autoloog serum of EDTA 0,5% oogdruppels 6dd.
• NSAID per os.

Indien fluoresceïne-negatief

• Topicaal eerstekeus antibioticum oogzalf 4dd.
• Topicaal cycloplegicum: atropine oogdruppel of -zalf 1dd.
• Topicaal dexamethason 0,1% oogdruppels 4-6dd.
• NSAID of prednisolon per os.

Een corpus alienum kan scherp trauma veroorzaken en kan de cornea zelfs perforeren, denk hierbij aan een doorntje. Een ander voorbeeld van een corpus alienum is een ‘vuiltje’, bijvoorbeeld een plantaardig deeltje (dekblaadje, ‘vliesje’) of kroepoek. Door de capillaire werking van de traanfilm kan dit op de cornea worden vastgezogen en schade veroorzaken. Scherp trauma kan bijvoorbeeld ook veroorzaakt worden door een kattenkrab.

Diagnose

Maak gebruik van de spleetlamp en een fluoresceïnekleuring tijdens het oogonderzoek om een inschatting te kunnen maken van de diepte van het defect.

Behandeling

Scherp trauma ten gevolge van een nog aanwezig corpus alienum

Indien het corpus alienum dat het scherp trauma heeft veroorzaakt nog aanwezig is (bijvoorbeeld een doorntje) kan dit onder sedatie verwijderd worden. Gebruik twee gebogen injectienaaldjes om het corpus alienum als het ware uit de cornea te tillen en zo te verwijderen. Gebruik in geen geval een pincet, omdat hiermee het corpus alienum dieper in de cornea geduwd kan worden.

Nazorg indien niet-perforerend:

• Topicaal eerste- of tweedekeus antibioticum oogdruppel 6dd
• Topicaal cycloplegicum (atropine oogdruppel 1-2dd)
• NSAID per os

Nazorg indien perforerend:

• Topicaal eerste- of tweedekeus antibioticum oogdruppel 6dd
  • Topicaal cycloplegicum (atropine oogdruppel 1-2dd)
• Systemisch breedspectrum antibioticum
• Systemisch prednisolon om de (soms heftige) reflectoire uveïtis te onderdrukken
• Verwijzen naar een veterinair specialist Oogheelkunde ter beoordeling van betrokkenheid van de lens.  Doe dit binnen 5 dagen na perforatie.

In afwachting van contact met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen kan de medicamenteuze therapie inclusief kraagbescherming ingesteld worden.

Vastgezogen corpus alienum op de cornea

• Dien een topicaal anestheticum toe op het oog.
• Verwijder het corpus alienum middels hydropulsie. Neem hiervoor een injectienaald en breek de naald van de conus af. De plastic conus waaraan de naald bevestigd was kan op een 10 ml spuit gevuld met steriele 0,9% NaCl-oplossing worden geplaatst. Daarna kan hierdoor onder hoge druk het oogoppervlak gespoeld worden. Indien dit geen resultaat heeft kan er getracht worden het corpus alienum te verwijderen door met een wattenstaafje of een oogcurette het vacuüm te verbreken.
• Controleer nu de cornea, vaak is er onder het corpus alienum een epitheeldefect (en soms zelfs een dieper defect) ontstaan.

Nazorg

• Topicaal eerstekeus antibioticum oogzalf (bij een dieper defect: oogdruppel) 4dd
• Atropine oogdruppel/oogzalf 1-2dd
• Eventueel een NSAID systemisch

Cornealaceratie

Neem dezelfde dag contact op met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen. In afwachting van het consult bij de oogspecialist kan de volgende behandeling ingesteld worden

• Topicaal eerste- of tweedekeus antibioticum oogdruppel.
• Topicaal atropine oogdruppel.
• Systemisch breedspectrum antibioticumPrednisolon per os om de reflectoire uveïtis te onderdrukken.
• Halskraagbescherming

Bij een diepe corneaulceratie is niet alleen het epitheel, maar ook het stroma van de cornea betrokken. Een diepe corneaulceratie is spoedeisend, omdat er een risico is op perforatie van de oogbol. Een diepe, lytische corneaulceratie is vaak geïnfecteerd. Er treedt verweking van het corneastroma op door collagenasen die kunnen worden geproduceerd door het hoornvlies zelf (endogeen) of door bacteriën zoals Pseudomonas spp., Staphylococcen spp. en hemolytische streptococcen (exogeen).

Verschijnselen

• Pijnlijkheid van het oog, zich uitend als blepharospasme en fotofobie.
• Corneaoedeem.
• In het hoornvlies is een afvlakking (‘facet’ als van een geslepen diamant), deukje (‘stapje’) of krater (‘kuiltje’) zichtbaar.
• Verweekte (soms gelei-achtige) randen van het ulcus.
• Het defect kleurt aan met fluoresceïne. Indien het ulcus tot de membraan van Descemet gaat (preperforatief), kleurt het centrum niet aan met fluoresceïne.
• Eventueel kan vanuit het centrum van een diep defect een grijzige prop (soms met bloedbijmenging) uitpuilen (gestold kamerwater, het oog is geperforeerd).
• Eventueel kan al sprake zijn van bloedvatingroei, eventueel met fibroangioblastenweefsel.
• Eventueel hyperemie van de iris en troebeling van de voorste oogkamer vanwege reflectoire uveitis anterior.

Diagnostiek

Bemonster met een swab (BO-staaf met transportmedium) de rand van het ulcus voor bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidsbepaling (BO/ABG). Bevochtig de swab vóór afname van het monster met steriele 0,9% NaCl-oplossing voor betrouwbaarder kweekresultaten. Bij ernstige oogpijnlijkheid kan vooraf een topicaal anestheticum worden toegediend, liefst zonder conserveermiddel (bijvoorbeeld een ‘minim’ verpakking).

Behandeling

• Bij diepere corneaulceraties moet chirurgische stabilisatie worden overwogen. Daarnaast kan corneal crosslinking ingezet worden ter bestrijding van de infectie en remmen van lysis van het stroma. Neem hiervoor dezelfde dag contact op met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen.
• Medicamenteuze behandeling:
  • Tweede- of derdekeus antibioticum oogdruppel. De keuze kan indien nodig naar gelang het resultaat van het BO/ABG aangepast worden.
  • Acetylcysteïne 10% oogdruppels, EDTA 0,5% oogdruppels, autoloog serum “oogdruppels”: 6-8dd.
  • Atropine oogdruppel: eenmalig tot maximaal 5 dagen indien de patiënt onvoldoende traanproductie heeft, anders ook voor de nazorg.
  • NSAID PO.
  • Kraagbescherming en rustig houden.
  • NB: Curetteer een diep lytisch ulcus nooit. Hecht daarnaast ook nooit de membrana nictitans over.

In afwachting van contact met de telefonische servicelijn voor oogheelkundige spoedgevallen kan bovenstaande behandeling ingesteld worden.

Een lensluxatie naar anterior is een spoedgeval vanwege het risico op de ontwikkeling van glaucoom doordat de pupil wordt geblokkeerd door ofwel de lens, ofwel het corpus vitreum. Daarnaast kan de drainagehoek geblokkeerd worden. Vanwege de diepere voorste oogkamer van de kat is ontwikkeling van glaucoom bij lensluxatie naar anterior bij deze diersoort een minder groot risico.

Bij honden heeft de lensluxatie vrijwel altijd een primaire oorzaak, waarbij bij de Terriërs en de Sharpei een erfelijke component is beschreven. Bij katten treedt lensluxatie naar anterior vrijwel altijd op ten gevolge van uveïtis anterior.

Verschijnselen

• Bij oogonderzoek is de lens in de voorste oogkamer zichtbaar (de rand van de lens ligt vóór de iris).
• Focaal cornea-oedeem op de locatie waar de lens het cornea-endotheel raakt.
• Hyperemie/episclerale vaatinjectie en eventueel verschijnselen van uveïtis anterior.

Diagnostiek

• Oogdrukmeting.
• Onderzoek ook het contralaterale oog (let op tekenen van lens(sub)luxatie: diepere/ondiepere voorste oogkamer, ijle sliertjes/wolkjes glasvocht in de voorste oogkamer; meet de tensie; let bij vooral katten ook op verschijnselen van (chronische) uveitis anterior; zie verder onder “Uveitis anterior”).

Behandeling

Bij de hond

• Lensluxatie naar anterior is een spoedgeval. Neem dezelfde dag contact op met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen.
• Brinzolamide 1% of dorzolamide 2% oogdruppels 3dd.
• In geval van miosis en een verhoogde intra-oculaire druk (>30mmHg): eenmalig tropicamide om pupil te openen (dit bevordert kamerwaterdoorstroming door de pupil, bij een lensluxatie naar anterior met een verhoogde intra-oculaire druk is dit vaak ten gevolge van ‘pupillary block,’ de lens blokkeert de pupilopening. NB! Dit is enkel het geval bij een lensluxatie naar anterior, bij andere oorzaken van glaucoom is het gecontraïndiceerd om pupilverwijdende oogdruppels toe te dienen).
• Bij verschijnselen van (sub)luxatie van de lens naar posterior in het contralaterale oog: start latanoprost 50 ug/ml oogdruppels 2dd om de lens in het achterste oogsegment opgesloten te houden.
• NB: dien bij een lensluxatie naar anterior nóóit latanoprost toe! Dit mag alleen bij een lensluxatie naar posterior.

Bij de kat

• Gematigde spoed: katten moeten binnen 2-3 dagen door een oogspecialist gezien worden.
• Start brinzolamide 1% of dorzolamide 2% oogdruppels 3dd (NB zie onder “Acuut glaucoom”. NB geen timolol! (geeft miosis bij de kat).
• Controleer op verschijnselen van uveïtis anterior en start een behandeling hiervoor.
• Doe een algemeen lichamelijk onderzoek en bij indicatie aanvullend onderzoek naar oorzaken uveïtis anterior (o.a. Toxoplasma, FIV/FeLV, FIP).

In afwachting van contact met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen kan bovenstaande medicamenteuze therapie ingesteld worden.

De oogbol bevindt zich buiten de oogkas en de oogleden bevinden zich achter de oogbol (in tegenstelling tot exophthalmus, waarbij de oogleden zich vóór de bulbus bevinden).

Diagnostiek

• Bij katten treedt een luxatio bulbi vaak op ten gevolge van een fractuur van de orbita. Aanvullende diagnostiek (beeldvorming) wordt geadviseerd.
• Ook bij honden met trauma van de orbita kan diagnostische beeldvorming geïndiceerd zijn.

Behandeling

Advies aan de eigenaar

• Adviseer de eigenaar om indien mogelijk de bulbus zelf te reponeren door de oogleden weer over de oogbol te trekken. Indien dit niet mogelijk is: laat de eigenaar het oog beschermen tegen uitdroging met een plantaardige (bijv. zonnebloem- of olijf-)olie óf het oog (continu) bevochtigen met water, en de patiënt direct naar de praktijk brengen (water of olie laten meenemen om onderweg opnieuw op het oog te kunnen aanbrengen).
• Adviseer de eigenaar automutilatie van het oog te voorkomen (2 personen in de auto, indien in bezit: halskraag om).

Evaluatie op de praktijk

• Spoedonderzoek en stabilisatie van de patiënt; ondertussen ook:
• Oog voorzichtig spoelen (en daarna steeds blijven bevochtigen) met steriele 0,9% NaCl-oplossing.
• Inspectie van de omvang van de schade aan de oogbol.
  • Indien er hooguit twee rechte oogspieren beschadigd zijn en de oogzenuw niet zichtbaar is beschadigd, is repositie zinvol. NB Mydriasis en afwezige pupilreflexen betekenen niet persé dat de oogzenuw onherstelbaar is beschadigd.
  • Bij meer dan twee beschadigde oogspieren en/of ruptuur van de N. opticus wordt een enucleatio bulbi et conjunctivae geadviseerd, vanwege onvoldoende resterende bloedvoorziening van de oogbol en blijvende blindheid.
• Indien de algehele gezondheidstoestand van de patiënt het toestaat: sederen van de patiënt.
• Indien nodig: uitvoeren van een laterale canthotomie.
• Repositie van de bulbus in de orbita: op ieder ooglid een Allisklem plaatsen, hiermee voorzichtig tractie naar anterior uitoefenen en indien nodig gelijktijdig de bulbus voorzichtig terugduwen met bijvoorbeeld een steriele gehandschoende vinger of bevochtigde wattenstaaf, NB bescherm de cornea met een dikke oogzalf.
• Uitvoeren van een tijdelijke tarsorrhaphie:
  • Hechtmateriaal: dikte 4-0 of 5-0, indien voorradig bij voorkeur monofilament onoplosbaar.
  • 2-3 matrashechtingen met stents/drukverdelers:
    • insteken in de huid op ca. 5-7 mm vanaf de ooglidrand en loodrecht richting de lidrand;
    • uitkomen in de lidrand in (precies) de ‘grijze lijn’ (openingen van klieren van Meibom);
    • insteken in (en loodrecht op) de tegenoverliggende ooglidrand in (precies) de ‘grijze lijn’;
    • uitkomen in de huid op ca. 5-7 mm vanaf de lidrand;
    • drukverdeler (bijvoorbeeld stukje infuusslang) van ca. 4-6 mm breedte aanbrengen rond de hechtdraad;
    • insteken in de huid, direct naast de drukverdeler, op 5-7 mm afstand van de eerdere uitkomstplaats én van de lidrand, loodrecht richting de lidrand;
    • uitkomen in de lidrand in (precies) de ‘grijze lijn’;
    • insteken in (en loodrecht op) de tegenoverliggende ooglidrand in (precies) de ‘grijze lijn’;
    • uitkomen in de huid op ca. 5-7 mm vanaf de lidrand;
    • drukverdeler van ca. 4-6 mm breedte aanbrengen rond de hechtdraad en direct hiernaast afknopen (bij gebruik van infuusslang als drukverdeler: de knoop binnen het stukje infuusslang roteren).
• Indien van toepassing: sluiten laterale canthotomiewond
  • hechtmateriaal: 5-0 of 6-0, indien voorradig bij voorkeur monofilament onoplosbaar
  • ooglidrand sluiten met een 8-vormige hechting (zie onder “Ooglidverwondingen”)
  • resterende wond sluiten met enkelvoudige knoophechtingen

Nazorg

• Halskraagbescherming.
• NSAID oraal.
• Breedspectrum antibioticum oraal.
• In het geval van een oppervlakkige cornealaceratie of -ulceratie:
  • 1^e keus antibioticum oogzalf topicaal en;
  • Atropine oogdruppels of oogzalf topicaal;
  • Zie in het geval van een cornealaceratie het hoofdstuk: Scherp trauma van de cornea.

Controle

• Na 3-5 dagen kan de meest mediale hechting van de tijdelijke tarsorrhaphie verwijderd worden, waarna beoordeeld wordt of het oog voldoende in de orbita blijft. Indien dit niet het geval is kunnen de overige hechtingen van de tijdelijke tarsorrhaphie gedurende maximaal 10-14 dagen blijven zitten.
• Indien van toepassing worden de hechtingen in de laterale canthotomie–wond na 10-14 dagen verwijderd.

Ooglidverwondingen worden zo snel mogelijk, en idealiter binnen 6-8 uur na ontstaan gehecht. Neem indien nodig dezelfde dag contact op met de oogspoeddienst.

Wanneer kunt u contact opnemen met de oogspoeddienst?

• Indien u niet de beschikking hebt over de benodigde materialen om deze verwondingen te hechten (hechtdraad 6-0, eventueel loepbril), of wanneer u hier onvoldoende ervaring mee heeft.
• Uitgebreid trauma waarbij aanvullende wondplastieken noodzakelijk zijn
• Betrokkenheid van het traanafvoersysteem.

Behandelplan

• Inspectie van zowel de wond als het traanafvoersysteem, de conjunctivaalzak en de cornea.
• De wond grondig spoelen met 0,9% NaCl-oplossing.
• Ingedroogde wondranden opfrissen met een Waterpik™ en/of door voorzichtig schrapen met een scalpel, tot de wondranden schoon zijn en bloeden. Minimaliseer weefselverlies om een spanningsvrije sluiting mogelijk te maken.
• Hechten: de ooglidrand wordt nauwkeurig en zonder torsie of stapje hersteld door middel van een (kleine, symmetrische) 8-vormige hechting (zie tekening):
  • De naald wordt ingestoken op de overgang van onbehaarde naar behaarde ooglidhuid (op 1-2 mm afstand tot zowel de vrije lidrand als de wondrand) en komt uit in het midden (halverwege de dikte) van de wondrand, op 1-2 mm afstand tot de lidrand;
  • Oversteken naar de andere helft van de wond: de naald wordt ingestoken in het midden van de tegenoverliggende wondrand, op 1-2 mm van de lidrand, en komt uit in de ‘grijze lijn’ van de lidrand (de rij openingen van de klieren van Meibom), op 1-2 mm afstand tot de wondrand;
  • Terug oversteken: de naald wordt nu ingestoken in de tegenoverliggende lidrand, in de grijze lijn, op 1-2 mm afstand tot de wondrand, en komt uit in het midden van de wondrand, op 1-2 mm afstand tot de lidrand (vlak naast de eerdere steek);
  • Opnieuw oversteken: De naald wordt nu ingestoken in het midden van de tegenoverliggende wondrand, op 1-2 mm afstand tot de lidrand (en vlak naast de eerdere steek), en komt uit op de overgang van behaarde naar onbehaarde huid, op 1-2 mm afstand tot zowel de lidrand als de wondrand;
  • Controleren of de hechting mooi klein en symmetrisch is en de lidrand ononderbroken doorloopt. Zo nee: hechting opnieuw aanleggen. Zo ja:
  • Afknopen met een chirurgische knoop (2-1-1), met duidelijke compressie van de wondranden (er mag ook na wegtrekken van de zwelling geen speling in de hechting ontstaan) maar onder vermijding van te sterk ‘insnoeren’ van de huid door de hechting.
• Hierna worden opvallende punten (bijvoorbeeld hoeken) in de wond met een enkelvoudige knoophechting bijeengebracht.
• De resterende wondrand wordt gesloten met enkelvoudige knoophechtingen, met een onderlinge afstand van maximaal 2 mm.
• Benodigd hechtmateriaal: Vicryl/Ethilon 6-0.

Nazorg

• Topicaal een eerstekeus antibioticazalf op het oog en op de wondrand, gedurende 7-10 dagen.
• NSAID per os, gedurende 7 dagen.
• Halskraagbescherming.

In afwachting van contact met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen kan de medicamenteuze therapie inclusief kraagbescherming ingesteld worden.

Een retrobulbair abces of cellulitis is meestal eenzijdig. De oogbol is naar rostraal verplaatst (de oogleden bevinden zich vóór de bulbus maar kunnen soms niet volledig meer sluiten) en meestal is er ook protrusie van de membrana nictitans en perioculaire zwelling. De verschijnselen zijn doorgaans acuut en gaan vaak gepaard met koorts en algemeen ziekzijn. Er is duidelijk pijn en/of weerstand en/of een beperkte bewegingsmogelijkheid bij het openen van de bek.

Verschijnselen

• Exophthalmus, meestal met protrusie van de membrana nictitans;
• Verhoogde retrobulbaire druk;
• Pijnlijkheid/weerstand/bewegingsbeperking bij het openen van de bek;
• Vaak: vergrote regionale lymfknoop;
• Vaak: zwelling posterior van de laatste molaar van de bovenkaak (110 of 210).

Diagnostiek

Om een onderscheid tussen een retrobulbair abces en retrobulbaire cellulitis te kunnen maken is diagnostische beeldvorming (echografie en/of CT-scan) noodzakelijk. Van een echogeleid DNAB kan cytologisch en bacteriologisch onderzoek worden aangevraagd.

Geadviseerd wordt om dezelfde dag nog contact op te nemen met de telefonische servicelijn voor oogheelkundige spoedgevallen.

Behandeling

In het geval van een retrobulbair abces is perorale abcesdrainage geïndiceerd, naast een medicamenteuze behandeling. Voor retrobulbaire cellulitis is uitsluitend een medicamenteuze behandeling noodzakelijk.

De medicamenteuze behandeling bestaat uit:

• Een NSAID oraal;
• Antibiotica oraal (breedspectrum; werkzaam tegen anaerobe en aerobe bacteriën):
  • amoxicilline/clavulaanzuur: 2x daags 12,5 mg/kg en;
  • metronidazol: 3x daags 20 mg/kg.
• Eerstekeus antibioticum oogzalf 6-8dd topicaal.

In afwachting van contact met de telefonische servicelijn kan bovenstaande medicamenteuze behandeling worden gestart (in eerste instantie meestal parenteraal vanwege bemoeilijkte orale toediening).

Stomp trauma van en rondom het oog veroorzaakt vaak een reflectoire uveitis anterior. Daarnaast kan er bij zeer fors stomp trauma en/of bijttrauma een risico zijn op ruptuur van de sclera posterior van de equator.

Diagnostiek

• Oogonderzoek: let o.a. op bloedingen (ook vrij bloed) en verschijnselen van uveitis anterior.
• Echografisch onderzoek van de oogbol. Hiervoor kan de patiënt indien nodig verwezen worden. Laat de patiënt nuchter houden voor het geval sedatie/anesthesie nodig is.

Behandeling

• Voor uveitis anterior: zie verderop.
• Bij ruptuur van de bulbus: enucleatio bulbi et conjunctivae.

In afwachting van contact met de telefonische service voor oogheelkundige spoedgevallen kan de medicamenteuze therapie ingesteld worden.  

Uveitis anterior is (op zichzelf en afhankelijk van de ernst) niet altijd een acuut spoedgeval, maar treedt wel vaak op secundair aan andere spoedgevallen. Daarom staat de diagnostiek en behandeling hieronder vermeld.

Verschijnselen

• Miosis.
• Verlaagde oogdruk (referentie voor rebound tonometrie zoals TonoVet Plus: 13-25mmHg);
  soms echter juist verhoogde oogdruk.
• De volgende oogheelkundige afwijkingen kunnen bij het klinisch onderzoek naar voren komen, maar zijn niet altijd aanwezig:
  • Blepharospasme, epiphora, fotofobie
  • Diffuus corneaoedeem
  • Endotheliale ontstekingsprecipitaten (voorkeurslocatie: ventromediaal)
  • Troebeling van de voorste oogkamer
  • Hyphema
  • Hyperemie van de iris
  • Dyscorie (synechia posterior)
  • Troebeling van de voorste lenskapsel / lens

Diagnostiek

• Let ook op verschijnselen van uveitis in het contralaterale oog.
• Tonometrie (voor tips: zie onder “Acuut glaucoom”).
• Algemeen lichamelijk onderzoek en verder lichamelijk onderzoek afhankelijk van de bevindingen.
• Indien er tijdens het oogonderzoek en lichamelijk onderzoek geen duidelijke oorzaak voor de uveitis anterior wordt gevonden, of bij afwijkingen in het lichamelijk onderzoek, is aanvullend onderzoek geïndiceerd.

Behandeling

• Topicaal corticosteroïd oogdruppels (dexamethason 0,1% of prednisolon 1%) indien er géén corneadefect aanwezig is.
  • Initieel 4-6dd tot de verschijnselen zijn verdwenen, daarna langzaam afbouwen. Te snel stoppen kan een rebound-uveitis veroorzaken.
• Cycloplegie middels atropinedruppels of –zalf (NB niet bij secundair glaucoom)
• Systemische anti-inflammatoire medicatie: keuze uit
  • Corticosteroïd: uitsluitend indien systemische aandoeningen zijn uitgesloten
  • NSAID per os (indien geen contra-indicaties)
• Behandelen onderliggende oorzaak indien aanwezig.

Indien de behandeling onvoldoende aanslaat, en/of er twijfel is over de diagnose, kan de patiënt op korte termijn verwezen worden naar de oogspecialist.